Antonio Pintor
Médico
Colectivo Prometeo
II. Pruebas diagnósticas.
«Hacer pruebas, pruebas y más pruebas» es la mejor estrategia de lucha contra la COVID-19, aseguraba el Secretario General de la OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus en la rueda de prensa celebrada el pasado 16 de marzo. En nuestro país los políticos, especialmente quienes observan desde la barrera, también insisten en hacer pruebas a todo el mundo y, por supuesto los expertos taberniles vociferan desde las redes la conveniencia de pruebas a tutiplén y, lógicamente, estas inquietudes hacen que la población sienta la necesidad y pida que le hagan “las pruebas”.
¿Pero cuál de todas? ¿Qué conviene medir? ¿A quién? Preguntas que no tienen una respuesta fácil al salirse del ámbito determinista en el que solo existe una respuesta correcta (P. ¿Cuál es mi nombre? R. Antonio) para entrar en el de la ambigüedad en el que existen múltiples respuestas posibles y su elección dependerá del objetivo que nos marquemos y de los medios que tengamos. Con respecto a lo primero resulta obvio que el gobierno ha antepuesto la protección de la salud a otros posibles intereses y entre los medios tenemos las pruebas de las que trataré de mostrar una panorámica de las disponibles. Al igual que ocurre con las mascarillas, estamos ante una situación compleja que requiere el abordaje desde el conocimiento científico-técnico y no desde la emoción intuitiva.
El sujeto protagonista de esta historia es el virus CoV-19. El premio Nobel de medicina Peter Medawar utilizó una acertada e ilustrativa metáfora cuando dijo que un virus es “una mala noticia envuelta en proteínas”. Esta sencilla definición nos servirá de guía para mostrar el mecanismo en el que se basan las distintas pruebas para la detección del virus.
En epidemiologia cuando se habla de pruebas conviene tener claros dos conceptos: sensibilidad y especificidad, que nos informan de la validez de las mismas.
- Sensibilidad, es la capacidad para detectar correctamente la enfermedad entre los enfermos, es decir, consiste en la probabilidad de que la prueba resulte positiva entre los afectados por el virus.
- Especificidad, es la capacidad para identificar a los sanos entre quienes están libres de enfermedad, o sea, es la probabilidad de que la prueba resulte negativa si la persona no tiene la enfermedad.
La prueba ideal sería aquella que tuviese un 100% de sensibilidad, es decir que diera positivo a todos los que padecen la enfermedad y en consecuencia no hubiese “falsos negativos”; y además tenga un 100% de especificidad, es decir que diera negativo en todos los que no estén enfermos y por tanto no se produzcan “falsos positivos”. Obviamente esta situación ideal no se da en la realidad, ya que una mayor sensibilidad supone una menor exigencia en los criterios diagnósticos y en consecuencia la especificidad se resiente produciéndose un incremento de “falsos positivos”, y viceversa, a mayor especificidad más rigor en los criterios diagnósticos y mayor probabilidad de que aumenten los “falsos negativos”. Por eso necesitamos conocer las características de cada prueba y la finalidad perseguida para elegir la más conveniente en cada situación.
Las pruebas que se manejan en la actualidad son las siguientes:
Pruebas serológicas o test rápidos, tenemos dos tipos:
1.- Las que detectan los antígenos son pruebas de diagnóstico rápido que se realizan a través de una muestra de mucosa y puede identificar la proteína del virus (la envoltura). Además de ser baratos, permite a los profesionales realizarlas en los domicilios de los pacientes sospechosos de padecer COVID-19. Su parte negativa es la baja sensibilidad que varía entre el 34% y el 80%, según la OMS, por lo que no recomienda su uso.
2.- Las pruebas que detectan los anticuerpos, es decir la reacción inmunológica del sujeto ante la infección. Existen dos métodos de detección, según se obtenga la muestra por digitopunción o venopunción, siendo esta última más precisa al permitir tener medidas cuantitativas de la titulación de anticuerpos, incluyendo niveles bajos que pudieran no ser detectables por el test rápido. Los anticuerpos que se adhieren al virus para desactivarlo o eliminarlo son los IgM (inmunoglobulina M) que aparecen a los pocos días de iniciada la enfermedad y los IgG (inmunoglobulina G) que aparecen más tardíamente y permanecen más tiempo. Debido al retraso en la aparición de los anticuerpos no sirve para una fase de diagnostico inicial. La OMS no las recomienda para diagnosticar a un paciente que necesita atención. Su utilidad radica en la capacidad para calcular qué parte de la población ha superado la enfermedad y cuál es susceptible de ser contagiada, lo que tiene interés para entornos concretos y estudios epidemiológicos.
Prueba RT-PCR: El nombre se corresponde con las siglas en inglés del método utilizado (transcripción inversa o retrotranscripción (RT) mediante la que se transforma el ARN en ADN necesaria para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Detecta la estructura genética del virus (“la mala noticia”). Es la prueba de referencia y la más sensible pues tiene capacidad para reconocer incluso cantidades ínfimas del patógeno. Está considerado el test más fiable y el prioritario para las autoridades sanitarias españolas porque su fiabilidad es superior al 90%. La prueba detecta la presencia del virus desde el inicio de la infección mediante una muestra extraída de nariz o faringe del paciente. La desventaja, además del precio, es que no nos dice si la muestra contiene virus intactos con capacidad de infectar y que se debe realizar en un laboratorio lo que retrasa los resultados entre 3 y 6 horas.
Como podemos observar cada prueba tiene su indicación y corresponde a los profesionales (epidemiólogos, especialistas en salud pública y clínicos), decidir la más conveniente en cada situación, por ello resulta preocupante, ante el grave problema de salud pública en el que estamos inmersos, la ligereza con que se trata el tema en algunos medios y representantes políticos, señalando lo que debería hacerse sin disponer de la preparación para ello y provocando todo tipo de presiones a quienes tienen la difícil tarea de mostrar el camino a seguir.
En nuestro país, se ha iniciado el desconfinamiento de la población, al tiempo que se ha iniciado por parte del Ministerio de Sanidad un estudio de seroprevalencia (ENE-COVID) para conocer el estado inmunitario de la población mediante una muestra representativa que incluye a 36.000 familias.
En mi opinión el gobierno ha cometido dos errores en el abordaje de este periodo, uno sanitario y otro político.
El sanitario, quizás consecuencia de las presiones por quienes anteponen la economía a la salud, es que deberíamos haber esperado a los resultados del estudio de seroprevalencia antes de ir dando pasos en el desconfinamiento. Por otra parte resulta paradójico que las diferentes autonomías hayan pasado de un clamor general acerca de la carencia de medios (mascarillas, batas, pruebas, etc.) culpando al ministerio y ahora que las necesidades anteriores, no solo tendrían que aumentar sino que habría que añadir la creación de una infraestructura de vigilancia epidemiológica capaz de dar una respuesta rápida en cualquier lugar y momento mediante el incremento de medios y personal, no haya problemas para llevarlo a cabo. Sencillamente no es verdad. Así que una vez iniciada, de manera precipitada, debería imponerse la precaución e ir lentamente, no abandonando “el estado de alarma” hasta tener todos los datos sobre inmunidad poblacional y los recursos disponibles para evitar un rebrote de casos.
El político, quizás sea “un error necesario” en pro de la salud, es no haber cedido la gestión de este periodo a las autonomías, consensuando tanto los criterios para entrar en las distintas fases como aquellos que obliguen a dar marcha atrás, quedando el Ministerio de Sanidad como coordinador y supervisor del cumplimiento de los mismos. De esta manera se terminaría con el ruido de fondo y peticiones que se hacen con la boca chica al saber de antemano que no se van a conceder por disparatadas, caso de la Comunidad de Madrid, al tiempo que se daría la oportunidad de gestionar su territorio a quienes sí estén preparados para ello. Este escenario ofrecería la oportunidad, otra cosa es que la aprovechasen, de trabajar todos juntos por un objetivo común: la lucha contra la enfermedad y no malgastar energía en disputas partidistas.
¿Pero cuál de todas? ¿Qué conviene medir? ¿A quién? Preguntas que no tienen una respuesta fácil al salirse del ámbito determinista en el que solo existe una respuesta correcta (P. ¿Cuál es mi nombre? R. Antonio) para entrar en el de la ambigüedad en el que existen múltiples respuestas posibles y su elección dependerá del objetivo que nos marquemos y de los medios que tengamos. Con respecto a lo primero resulta obvio que el gobierno ha antepuesto la protección de la salud a otros posibles intereses y entre los medios tenemos las pruebas de las que trataré de mostrar una panorámica de las disponibles. Al igual que ocurre con las mascarillas, estamos ante una situación compleja que requiere el abordaje desde el conocimiento científico-técnico y no desde la emoción intuitiva.
El sujeto protagonista de esta historia es el virus CoV-19. El premio Nobel de medicina Peter Medawar utilizó una acertada e ilustrativa metáfora cuando dijo que un virus es “una mala noticia envuelta en proteínas”. Esta sencilla definición nos servirá de guía para mostrar el mecanismo en el que se basan las distintas pruebas para la detección del virus.
En epidemiologia cuando se habla de pruebas conviene tener claros dos conceptos: sensibilidad y especificidad, que nos informan de la validez de las mismas.
- Sensibilidad, es la capacidad para detectar correctamente la enfermedad entre los enfermos, es decir, consiste en la probabilidad de que la prueba resulte positiva entre los afectados por el virus.
- Especificidad, es la capacidad para identificar a los sanos entre quienes están libres de enfermedad, o sea, es la probabilidad de que la prueba resulte negativa si la persona no tiene la enfermedad.
La prueba ideal sería aquella que tuviese un 100% de sensibilidad, es decir que diera positivo a todos los que padecen la enfermedad y en consecuencia no hubiese “falsos negativos”; y además tenga un 100% de especificidad, es decir que diera negativo en todos los que no estén enfermos y por tanto no se produzcan “falsos positivos”. Obviamente esta situación ideal no se da en la realidad, ya que una mayor sensibilidad supone una menor exigencia en los criterios diagnósticos y en consecuencia la especificidad se resiente produciéndose un incremento de “falsos positivos”, y viceversa, a mayor especificidad más rigor en los criterios diagnósticos y mayor probabilidad de que aumenten los “falsos negativos”. Por eso necesitamos conocer las características de cada prueba y la finalidad perseguida para elegir la más conveniente en cada situación.
Las pruebas que se manejan en la actualidad son las siguientes:
Pruebas serológicas o test rápidos, tenemos dos tipos:
1.- Las que detectan los antígenos son pruebas de diagnóstico rápido que se realizan a través de una muestra de mucosa y puede identificar la proteína del virus (la envoltura). Además de ser baratos, permite a los profesionales realizarlas en los domicilios de los pacientes sospechosos de padecer COVID-19. Su parte negativa es la baja sensibilidad que varía entre el 34% y el 80%, según la OMS, por lo que no recomienda su uso.
2.- Las pruebas que detectan los anticuerpos, es decir la reacción inmunológica del sujeto ante la infección. Existen dos métodos de detección, según se obtenga la muestra por digitopunción o venopunción, siendo esta última más precisa al permitir tener medidas cuantitativas de la titulación de anticuerpos, incluyendo niveles bajos que pudieran no ser detectables por el test rápido. Los anticuerpos que se adhieren al virus para desactivarlo o eliminarlo son los IgM (inmunoglobulina M) que aparecen a los pocos días de iniciada la enfermedad y los IgG (inmunoglobulina G) que aparecen más tardíamente y permanecen más tiempo. Debido al retraso en la aparición de los anticuerpos no sirve para una fase de diagnostico inicial. La OMS no las recomienda para diagnosticar a un paciente que necesita atención. Su utilidad radica en la capacidad para calcular qué parte de la población ha superado la enfermedad y cuál es susceptible de ser contagiada, lo que tiene interés para entornos concretos y estudios epidemiológicos.
Prueba RT-PCR: El nombre se corresponde con las siglas en inglés del método utilizado (transcripción inversa o retrotranscripción (RT) mediante la que se transforma el ARN en ADN necesaria para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Detecta la estructura genética del virus (“la mala noticia”). Es la prueba de referencia y la más sensible pues tiene capacidad para reconocer incluso cantidades ínfimas del patógeno. Está considerado el test más fiable y el prioritario para las autoridades sanitarias españolas porque su fiabilidad es superior al 90%. La prueba detecta la presencia del virus desde el inicio de la infección mediante una muestra extraída de nariz o faringe del paciente. La desventaja, además del precio, es que no nos dice si la muestra contiene virus intactos con capacidad de infectar y que se debe realizar en un laboratorio lo que retrasa los resultados entre 3 y 6 horas.
Como podemos observar cada prueba tiene su indicación y corresponde a los profesionales (epidemiólogos, especialistas en salud pública y clínicos), decidir la más conveniente en cada situación, por ello resulta preocupante, ante el grave problema de salud pública en el que estamos inmersos, la ligereza con que se trata el tema en algunos medios y representantes políticos, señalando lo que debería hacerse sin disponer de la preparación para ello y provocando todo tipo de presiones a quienes tienen la difícil tarea de mostrar el camino a seguir.
En nuestro país, se ha iniciado el desconfinamiento de la población, al tiempo que se ha iniciado por parte del Ministerio de Sanidad un estudio de seroprevalencia (ENE-COVID) para conocer el estado inmunitario de la población mediante una muestra representativa que incluye a 36.000 familias.
En mi opinión el gobierno ha cometido dos errores en el abordaje de este periodo, uno sanitario y otro político.
El sanitario, quizás consecuencia de las presiones por quienes anteponen la economía a la salud, es que deberíamos haber esperado a los resultados del estudio de seroprevalencia antes de ir dando pasos en el desconfinamiento. Por otra parte resulta paradójico que las diferentes autonomías hayan pasado de un clamor general acerca de la carencia de medios (mascarillas, batas, pruebas, etc.) culpando al ministerio y ahora que las necesidades anteriores, no solo tendrían que aumentar sino que habría que añadir la creación de una infraestructura de vigilancia epidemiológica capaz de dar una respuesta rápida en cualquier lugar y momento mediante el incremento de medios y personal, no haya problemas para llevarlo a cabo. Sencillamente no es verdad. Así que una vez iniciada, de manera precipitada, debería imponerse la precaución e ir lentamente, no abandonando “el estado de alarma” hasta tener todos los datos sobre inmunidad poblacional y los recursos disponibles para evitar un rebrote de casos.
El político, quizás sea “un error necesario” en pro de la salud, es no haber cedido la gestión de este periodo a las autonomías, consensuando tanto los criterios para entrar en las distintas fases como aquellos que obliguen a dar marcha atrás, quedando el Ministerio de Sanidad como coordinador y supervisor del cumplimiento de los mismos. De esta manera se terminaría con el ruido de fondo y peticiones que se hacen con la boca chica al saber de antemano que no se van a conceder por disparatadas, caso de la Comunidad de Madrid, al tiempo que se daría la oportunidad de gestionar su territorio a quienes sí estén preparados para ello. Este escenario ofrecería la oportunidad, otra cosa es que la aprovechasen, de trabajar todos juntos por un objetivo común: la lucha contra la enfermedad y no malgastar energía en disputas partidistas.
Es un tocho que se deja de leer por indigerible.
ResponderEliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarAunque sea extenso, es una estupenda información... pero como nos cuesta tanto leer, como no sean las chorradas de los mensajes, tuits y tonterías cortitas, porque la inteligencia humana cada día da para menos.
ResponderEliminarEnhorabuena buena compañero, instructivo y clarificador, a ver si tomamos nota.
Un abrazo.