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| Friedrich: Mujer ante la puesta de sol (1818) |
Antonio Pintor
Desde el año 1980 se conoce que la vitamina D3, además de su importante función para regular el calcio y el fósforo, tiene una actividad inmunorreguladora y un papel relevante en la respuesta inmunitaria ante agentes infecciosos mediante la producción de dos proteínas con efectos antimicrobianos, la defensina y la catelicidina, descubiertas en 2004. Dos años después se demostró que la catelicidina tenía capacidad de destruir bacterias diversas, siendo el Mycobacterium tuberculosis una de ellas, lo que explicaba la eficacia de la helioterapia en el tratamiento de esa enfermedad: los pacientes al tomar baños de sol incrementaban su producción de vitamina D y facilitaban en las células inmunitarias la síntesis de antibióticos capaces de destruir las bacterias tuberculosas.
En una situación como la actual, después de tres años de pandemia y con las previsiones de un incremento de casos en los próximos meses, parece conveniente tener en consideración lo que conocemos acerca de la vitamina D en relación con esta enfermedad para tomar medidas que protejan a la población.
La respuesta de nuestras autoridades sanitarias, como se puede observar en el esquema de la figura, está en las antípodas de lo que este manifiesto recomienda. En mi opinión siguen anclados en los conocimientos anteriores a la década de los ochenta en que la vitamina D solo era importante para la salud ósea. Se sigue actuando igual que hace cuarenta años, por lo que de seguir sus instrucciones por parte de los profesionales la población se verá excluida de los beneficios que la vitamina D puede aportar ante la Covid.
Colectivo Prometeo
El sistema inmunitario tiene dos caras o funciones relevantes. Por un lado, el aspecto positivo, se ocupa de protegernos de visitantes incómodos y peligrosos, como virus y bacterias, y por otro, en ocasiones, se comporta traicioneramente y nos ataca en lugar de defendernos. Esto último es lo que ocurre en las denominadas enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, la diabetes tipo I y la artritis reumatoide.
Otra enfermedad que suele incluirse en este grupo es la psoriasis, que forma una extraña pareja con la vitamina D, pues ambas a pesar de tener una larga trayectoria común, ya que de manera empírica las personas afectadas de psoriasis sabían que mejoraban cuando iban a lugares de playa a tomar el sol, aún son mal comprendidas.
Otra de las funciones de la vitamina D puesta de manifiesto en varios estudios, es la propiedad antiinflamatoria, que resulta relevante a raíz de lo que vamos conociendo de la fisiopatología del coronavirus en su acción sobre los pulmones.
El descubrimiento de ese efecto antiinflamatorio sugería un abanico de posibilidades terapéuticas de la vitamina D y compuestos análogos contra la diabetes infantil, la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, la inflamación crónica del intestino y otras enfermedades autoinmunes causadas por una respuesta inflamatoria excesiva.
Los estudios epidemiológicos acerca de la relación entre el sol y las enfermedades autoinmunes muestran que estas patologías son menos comunes en las regiones cercanas al ecuador, donde la luz solar con capacidad para producir vitamina D dura todo el año.
En el caso de la esclerosis múltiple, la relación entre la exposición al sol y la enfermedad, está bien establecida. De manera que quienes viven en el poco soleado norte de América o de Europa tienen cinco veces más posibilidades de padecerla que quienes lo hacen en el luminoso trópico. En la actualidad se considera un factor necesario aunque no suficiente para padecer la enfermedad, ser infectado por el virus de la mononucleosis. La infección vírica se tiene que acompañar de otras condiciones, como tener una predisposición genética y bajos niveles de vitamina D que provocarían un fallo en el sistema inmunológico que atacaría al sistema nervioso. Un factor protector ante esta enfermedad es haber vivido en lugares soleados durante los primeros diez años de la vida.
Situación similar ocurre en la diabetes tipo I en la que, junto a la predisposición genética, la deficiencia de esta vitamina favorece el daño a las células productoras de insulina en el páncreas. En un estudio realizado en Finlandia, donde apenas luce el sol, por la doctora Elina Hyppönen en más de 12.000 niños y con un seguimiento de más de 30 años, comprobó que los niños que recibieron 2.000 UI diarias durante el primer año de vida redujeron en casi un 80% el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Otra de las enfermedades autoinmunes relacionadas con la vitamina D es la Artritis reumatoide. En este caso el sistema inmunológico ataca el revestimiento de las articulaciones produciendo una inflamación de la sinovia, causando dolor, hinchazón y rigidez de las articulaciones a las que puede llegar a deformar. Los tratamientos actuales utilizan medicamentos antiinflamatorios como la prednisona o inmunosupresores como el metotrexato y anticuerpos monoclonales (Infliximab, Etanercept).
Se está investigando sobre la posibilidad de que la vitamina D pueda utilizarse para paliar los efectos de esta enfermedad.
Los estudios preliminares apuntan que podría ser un tratamiento válido aunque de momento no hay resultados satisfactorios.
Vitamina D y Coronavirus.
En una situación como la actual, después de tres años de pandemia y con las previsiones de un incremento de casos en los próximos meses, parece conveniente tener en consideración lo que conocemos acerca de la vitamina D en relación con esta enfermedad para tomar medidas que protejan a la población.Decía Peter Medawar, Premio Nobel de medicina por sus trabajos en la inmunología de los trasplantes, que un virus es “una mala noticia envuelta en proteínas”. Efectivamente el coronavirus está formado por material genético compuesto de ARN (la mala noticia) y una envoltura proteica.
En el abordaje de una enfermedad infecciosa hemos de tener en cuenta tres elementos: el reservorio, el mecanismo de transmisión y el sujeto susceptible o receptor.
En la infección por coronavirus el reservorio conocido son los sujetos contagiados, sean sintomáticos o no, el mecanismo de transmisión es mediante las gotitas de Flügge (gotas de agua o aerosoles) que expelemos al toser, estornudar, hablar o respirar, y los sujetos susceptibles, en el inicio de la pandemia éramos todos los seres humanos, ya que al tratarse de un virus nuevo no disponíamos de defensas específicas ante el mismo. Esta situación ha ido cambiando con las vacunas y/o las infecciones producidas en estos tres años. La transmisión a través de fómites, que son objetos en los que se ha depositado el virus, a la que se dio mucha importancia al principio se ha visto que tiene poca relevancia.
Los estudios epidemiológicos muestran que los niveles habituales de vitamina D en las poblaciones situadas fuera de los trópicos suelen ser deficitarios, especialmente para las funciones extra-óseas (anticancerígena, inmunológica y antiinflamatoria) que requieren cantidades superiores a las necesarias para su función protectora sobre los huesos. En nuestro país debido a la latitud, la deficiencia se verá agravada durante los meses de noviembre a febrero en los que la radiación solar no tiene capacidad para producir vitamina D y que, por otra parte, es cuando más la vamos a necesitar dadas las previsiones de incremento de casos junto a los de la gripe estacional.
Un hecho destacable en esta epidemia ha sido la elevada mortalidad entre los ancianos y sabemos que la edad es un factor de riesgo de carencia de vitamina D, pues igual que ocurre con otros sistemas, el mecanismo endógeno de producción es menos eficaz. A esa ineficacia se añade la insuficiente exposición solar que suele darse en estas personas, especialmente en los institucionalizados en residencias, razón por lo que se recomienda su ingesta en forma de suplemento de manera rutinaria a partir de los 60 años.
Manifiesto para elevar los niveles de vitamina D en la población frente a la Covid 19.
La evidencia científica indica que la vitamina D reduce las infecciones y las muertes, por ello más de 200 científicos y médicos han firmado un manifiesto dirigido a todos los gobiernos, funcionarios de salud pública, médicos y trabajadores de la salud para que se impliquen en el aumento del uso de la vitamina D para combatir la COVID-19.
“Las investigaciones muestran que los niveles bajos de vitamina D casi con certeza promueven infecciones, hospitalizaciones y muertes por COVID-19. Teniendo en cuenta su seguridad, se ha recomendado una mayor ingesta inmediata y generalizada de vitamina D.
La vitamina D modula miles de genes y muchos aspectos de la función inmunológica, tanto innata como adaptativa. La evidencia científica muestra que:Los niveles más altos de vitamina D en sangre se asocian con tasas más bajas de infección por SARS-CoV-2.
Los niveles más altos de D se asocian con un menor riesgo de un caso grave (hospitalización, UCI o muerte).
Los estudios de intervención (incluidos los ECA) indican que la vitamina D puede ser un tratamiento muy eficaz.
Muchos artículos revelan varios mecanismos biológicos por los cuales la vitamina D influye en COVID-19.
El modelado de inferencia causal, los criterios de Hill, los estudios de intervención y los mecanismos biológicos indican que la influencia de la vitamina D en COVID-19 es muy probablemente causal , no solo una correlación .
Es bien sabido que la vitamina D es esencial, pero la mayoría de las personas no obtienen la suficiente. Dos definiciones comunes de bajos niveles son:
- Deficiencia <20 ng / ml (50 nmol / L). Objetivo recomendado por la mayoría de las organizaciones gubernamentales.
- Insuficiencia <30 ng / ml (75 nmol / L). Objetivo de varias sociedades médicas y expertos.
Demasiadas personas tienen niveles por debajo de estos objetivos.
Las tasas de deficiencia de vitamina D superan el 33% de la población en la mayor parte del mundo, y la mayoría de las estimaciones de insuficiencia están muy por encima del 50%.
Las tasas son aún más altas en invierno y varios grupos tienen una deficiencia notablemente peor: los que tienen sobrepeso, los que tienen la piel oscura (especialmente lejos del ecuador) y los residentes de hogares de ancianos. Estos mismos grupos se enfrentan a un mayor riesgo de COVID-19.
Se ha demostrado que se requieren 3875 UI (97 mcg) al día para que el 97,5% de las personas alcance los 20 ng/ml, y 6200 UI (155 mcg) para 30 ng/ml. Ingestas muy por encima de todas las pautas nacionales recomendadas.
Numerosas alertas en la literatura académica para aumentar la ingesta oficial recomendada, aún no se habían hecho efectivas cuando llegó el SARS-CoV-2.
Ahora, muchos artículos indican que la vitamina D afecta a COVID-19 con más fuerza que la mayoría de las otras condiciones de salud, con un mayor riesgo en quienes tienen niveles menores de 30 ng/ml (75nmol /L), siendo mucho mayor si bajan de los 20 ng/ml (50 nmol/L).
La evidencia hasta la fecha sugiere la posibilidad de que la pandemia de COVID-19 se mantenga en gran parte a través de la infección de aquellos con niveles bajos de vitamina D, y que las muertes se concentren principalmente en aquellos con deficiencia (<20 ng/ml).
La mera posibilidad de que esto sea así debería obligar a la recopilación urgente de más datos sobre vitamina D. Incluso sin estos datos, la preponderancia de la evidencia indica que un aumento de la vitamina D ayudaría a reducir las infecciones, las hospitalizaciones, los ingresos en la UCI y las muertes.
Décadas de datos de seguridad muestran que la vitamina D tiene un riesgo muy bajo: la toxicidad sería extremadamente rara con las recomendaciones sugeridas.
El riesgo de niveles insuficientes supera con creces cualquier riesgo de niveles que parecen proporcionar la mayor parte de la protección contra COVID-19, y esto es notablemente diferente de los medicamentos. La vitamina D es mucho más segura que esteroides, como la dexametasona, el tratamiento más aceptado que también ha demostrado un gran beneficio del COVID-19. La seguridad de la vitamina D se parece más a la de las mascarillas faciales.
No es necesario esperar a que se realicen más ensayos clínicos para aumentar el uso de algo tan seguro, especialmente cuando corregir las altas tasas de deficiencia / insuficiencia ya debería ser una prioridad.
Por lo tanto, hacemos una llamada a todos los gobiernos, médicos y trabajadores de la salud en todo el mundo para que recomienden e implementen de inmediato los esfuerzos apropiados para aumentar la vitamina D en sus poblaciones adultas, al menos hasta el final de la pandemia.
Específicamente para:Recomendar cantidades de todas las fuentes suficientes para alcanzar niveles séricos de 25(OH)D superiores a 30ng/ml (75 nmol/L). Mínimo ampliamente respaldado con evidencia de riesgo reducido de COVID-19.
Recomendar a los adultos, en ausencia de pruebas analíticas, una ingesta diaria de 4000 UI (100 mcg) de vitamina D (o al menos 2000 UI).
Los resultados de estudios indican que 4000 UI se consideran seguras. Recomendar que los adultos con mayor riesgo de deficiencia debido al exceso de peso, piel oscura o que viven en hogares de ancianos pueden necesitar ingestas más altas (por ejemplo, 2x). Las pruebas analíticas pueden ayudar a evitar niveles demasiado bajos o altos.
Recomiende que los adultos que aún no estén recibiendo las cantidades anteriores obtengan 10.000 UI (250 mcg) al día durante 2-3 semanas (o hasta alcanzar 30 ng/ml si se realiza la prueba), seguido de la cantidad diaria anterior.
Esta práctica se considera segura en general. El cuerpo puede sintetizar más que esto a partir de la luz solar en las condiciones adecuadas (por ejemplo, un día de verano en la playa). Además, la Academia Nacional de Medicina (NAM) en EE. UU. y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) en Europa lo etiquetan como "Nivel sin efectos adversos observados" incluso como una ingesta diaria de mantenimiento. Mida los niveles de 25(OH)D de todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y trátelos con Colecalciferol o Calcifediol, para al menos remediar la insuficiencia <30ng / ml (75nmol/L).
Hay muchos factores que se sabe predisponen a los individuos de mayor riesgo de la exposición al SARS-CoV-2, tales como la edad, el sexo masculino, comorbilidades, etc., pero los niveles inadecuados de vitamina D es con mucho el más fácil, y rápidamente modificable, factor de riesgo con abundante evidencia para obtener un gran efecto. La vitamina D es barata y tiene un riesgo insignificante en comparación con el riesgo considerable de COVID-19”.
¡¡A que esperamos!!
El siguiente esquema está extraído del DOCUMENTO DE CONSENSO PARA EL MANEJO DE LA VITAMINA D EN EL DISTRITO SANITARIO CÓRDOBA-GUADALQUIVIR.
Saquen sus propias conclusiones
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